新医改再攻坚：扫除体制障碍

本篇文章3283字，读完约8分钟

全民健康保险制度基本建立，基本医疗保险参保率稳定在95%以上；县级公立医院综合改革全面推进，公立医院综合改革试点城市扩大到200个；个人卫生支出在总卫生支出中的比例一直在下降，从2008年的40.4%下降到不到30%...经过近八年的深化医疗改革，各方面都取得了显著成效，但一些体制和制度障碍仍然制约着医疗改革的步伐。

中共中央办公厅、国务院办公厅近日转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(以下简称《意见》)，并下发通知要求各地区、各部门结合实际认真贯彻执行。

据公开信息，今年8月底中央深化改革小组第27次会议审议通过了《意见》。

“以中央办公厅、国务院办公厅名义下发医改综合经验文件，不仅是对以往改革试点工作的充分肯定，也是进一步明确改革重点、强化方向的重大举措。”国家卫生和计划生育委员会健康发展研究中心的研究员应亚珍告诉《中国商报》记者。

“各地要深刻认识推广医疗改革经验的意义，确保改革经验深入人心，产生实效。围绕重点环节和重点领域，探索有效的改革实施路径，鼓励区域联动。今后要加强监督检查，进一步总结各地成熟经验，及时出台政策。”国务院医改办公室专职副主任、国家卫生计生委体制改革司司长梁万年在接受新华社采访时对《意见》进行了解读。

将医疗改革提升到最高项目

深化医疗改革已进入深水地带和关键时期，利益调节更加复杂，体制和机制矛盾突出。在改革的关键时期，总结和推广早期深化医疗改革创造的良好做法和成熟经验，有利于进一步脱困、创新体制机制、突破利益壁垒，加快完善基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，为推进健康中国建设和全面建设小康社会奠定坚实基础。

据新华社报道，《意见》从8个方面总结了三明市、福建省、江苏省、安徽省、福建省和青海省的24条经验。

《意见》总结的主要经验包括:建立强有力的领导体制和医疗、医疗保险、医药联动的工作机制，为深化医疗改革提供组织保障。包括加强党委和政府对医疗改革的领导。深化医疗改革是地方各级党政领导的责任。党委和政府的主要负责人或主要负责人担任医改领导小组组长，充分发挥医改领导小组的整体协调作用，切实落实政府对医改的领导责任、保障责任、管理责任和监督责任。

其次，要摒弃以药补药，建立和完善公立医院运行的新机制。包括按照“腾/房/室”的基本路径逐步理顺医疗服务价格，调整结构，确保衔接，在公立医院实施药品分类采购，在公立医院逐步实行药品采购“两票制”(生产企业向流通企业开具一次发票，流通企业向医疗机构开具一次发票)，规范诊疗行为，落实政府投资责任。

更重要的是，在发挥医疗保险的基础作用时，要加强对医疗服务的外部约束。包括强化医疗保险经办管理职能，全面推进支付方式改革，创新基本医疗保险经办服务模式。

上述成功的改革试点证明了一个事实:在工作做得好的地方，党委和政府的主要领导主动带头解决改革中遇到的困难和问题，真正把医疗改革提升到一流水平，把医疗改革的顶层设计转化为真正的执行，确保各项任务不折不扣地落到实处。

“领导管理体制改革，这一改革经验发源于福建三明。这是基于中国行政体制的客观判断和政府履行医改职责的现实要求的制度创新。它有助于解决“多头治理、部门间联动难”的问题。它为大力推进医疗改革、加快进程、深化程度和降低行政协调成本提供了制度保障。当然，改革能否推进和有效，取决于是否有决心、智慧和努力。改革‘交易员’和团队非常重要。”应雅贞说。

“三个医生”的衔接关系到医疗改革的成败

医疗保险在深化医疗改革、促进医疗、医疗保险和医药的联动中发挥着重要的基础性作用。

“从早期改革实践的角度来看，‘三个医生’联系紧密，改革才会有效。“三个医生”联系不紧密，缺乏有效的把握。有不同程度的联动而不动或不动，很难形成有效的协同作用。”一些医疗改革专家告诉记者。

以“医疗保险”为起点的医疗改革已经贯穿整个医疗改革过程，但由于其体制中存在多部门管理，许多医疗改革无法取得进展。

根据《意见》，可设立医疗保险基金管理试点中心，承担基金支付与管理、药品采购与费用结算、医疗保险支付标准协商、协议管理、定点机构结算等功能。

事实上，“三医”联动改革也起源于福建三明。应亚珍告诉记者，三明市率先进行了医疗保险制度改革，将医疗保险的整体水平提高到了地市级，由地市级医疗保险基金管理中心管理，为医疗采购机制改革创造了组织和资金条件。同时，针对医药流通中的弊端，大胆触及不正当利益的奶酪，为医疗服务的规范化扫清了外部环境，极大地堵塞了医疗费用的浪费。

梁万年在接受新华社采访时表示，将医疗保险基金监督管理、医疗服务价格谈判、医用耗材联合采购结算、医疗服务行为监管和医疗保险信息系统建设的职责整合为一体，有利于基本医疗保险基金的统筹管理，有利于医疗保险对所购药品的集中支付功能，有利于通过价格-价格联动降低药品价格，有利于加强对医院和医生的监管和约束，有利于服务行为的规范化。

“医疗保险制度和机制的改革是医疗改革的外部环境和条件。只有“三医”体制机制改革到位，相互协调，才能更好更快地实现“公平、便民、惠民”的基本目标。”应雅贞说。

降低病人的药价，提高医生的工资

只有使过高的药品价格合理化，我们才能确保病人能够负担得起这种疾病，并且不挫伤药品制造商的积极性。

《意见》指出，要积极稳妥推进医疗服务价格改革，在保证公立医院健康运行、医疗保险基金负担得起、不增加群众总体负担的前提下，按照总量控制、结构调整、增减挂钩、逐步到位的要求，引导和理顺各级医疗机构与医疗服务项目的比价关系。

“所有公立医院取消药品奖金，统筹考虑当地政府确定的补偿政策，准确测算价格调整水平，同时调整医疗服务价格。通过规范诊疗行为，降低药品和耗材成本等。，腾出空，并动态调整医疗服务价格。”梁万年说。

此外，《意见》还总结了公立医院药品采购逐步实行“两票制”的经验。鼓励其他医疗机构实行“两票制”，减少药品流通领域的中间环节，提高流通企业集中度，打击“票后洗钱”，降低药品虚高价格，净化流通环境。

在推进“两票制”的过程中，我们还可以建立商业贿赂企业黑名单制度，取消医药生产流通企业提供回扣等商业贿赂的资格。

福建省三明市在打破以药补药的做法，降低药价虚高方面取得了很大成绩。与2011年相比，参加医疗保险的员工和居民的平均自付费用分别下降了10%和20%。

针对目前优质医疗资源分布不均的问题，《意见》中给出的经验是，以家庭医生合同制服务和医疗联合体为重点，加快分级诊疗体系建设。

在接受新华社采访时，梁万年表示，在与家庭医生团队签订合同的同时，可以引导居民或家庭自愿选择二级医院和三级医院，建立“1+1+1”的组合合同服务模式。签约居民可以选择合同组合中的任何一家医疗机构进行治疗，如果他们到组合外的家庭医生那里进行治疗，必须由家庭医生转诊。

在完善分级诊疗配套政策方面，要发挥医疗保险政策的监管作用，将医疗机构履行诊疗职责和转诊与医疗保险基金的绩效考核和分配挂钩。

医疗改革除了使人们“有能力治病、买得起药”之外，还应推动薪酬制度改革，调动医务人员的积极性。根据《意见》，地方政府可以根据相关规定合理确定公立医院的薪酬水平，逐步提高人员支出占业务支出的比例。在保持现有水平的基础上，工资将适度增长。

此外，工资总额审核和个人绩效工资分配与医疗机构的业务收入不挂钩，如药品、耗材和大型体检等。薪酬分配反映了岗位的技术含量、风险和贡献，严禁为医务人员设定创收指标。基层医疗卫生机构可以按照财务制度的规定，从核定的国际收支中提取职工福利基金和奖励基金。

以福建省三明市为例，除了实行“全员目标年薪制、年薪制、积分制”这种向精干、一线倾斜、多劳多得的制度外，还实行了目标年薪制，考核与岗位工作量、医德医风、社会评价挂钩，切断了医务人员收入与部门收入的关系。医务人员核定工资从2011年的4.2万元增加到2015年的8.9万元，与医疗收入同步，年均增长34%，是社会平均工资的1.68倍。

来源：成都新闻网